Herman Kabat

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BIOGRAFÍA

El Doctor Herman Kabat nació en Brooklyn (Nueva York) el 8 de enero de 1913. Recibió una licenciatura de la Universidad de Nueva York con tan solo 19 años. Tres años después, obtuvo un doctorado en el Instituto de Neurología de la Universidad de Northwestern y permaneció en el Departamento de Fisiología y Neuropsiquiatría hasta 1943. En sus primeras publicaciones, ya mostraba un alto grado de interés por la neuroanatomía y la neurofisiología. Durante este período de estudio y la enseñanza de neuroanatomía y neurofisiología en la Universidad Northwestern, Kabat decidió realizar la carrera de medicina, muy probablemente alentado por la epidemia de polio, la cual estaba llegando a su punto álgido en los Estados Unidos.

Kabat obtuvo su doctorado en medicina en 1942 en la Universidad de Minnesota, donde conoció a Miland Knapp, un fisioterapeuta que trabajó con Elizabeth Kenny. Ella estuvo desarrollando métodos para tratar a pacientes con poliomielitis. El Dr. Kabat comenzó a analizar el método Kenny pero encontró carencias en los fundamentos neurofisiológicos de algunas facetas del método, pues creía que los principios de los trabajos de Sherrington se debían aplicar al tratamiento de la parálisis. Kabat y Knapp colaboraron en la investigación de los mecanismos del espasmo muscular en la poliomielitis; presentaron evidencias de que la infección con polio dañaba las interneuronas de la materia gris de la médula espinal, y al mismo tiempo empeoraba los reflejos propioceptivos.

En 1943, Kabat se fue a Washington DC, donde estuvo varios años trabajando en el Instituto Nacional de Salud. Durante este periodo, conoció a Margaret Knott, con la cual compartía su visión de encontrar métodos para mejorar las condiciones de pacientes con discapacidades neurológicas. Colaboraron en la exploración de varias técnicas de de facilitación de la funcionalidad a través de intervenciones físicas y farmacológicas.

En 1945, el hijo de Henry Kaiser (Henry Jr) fue diagnosticado con esclerosis múltiple. Kabat había logrado la mejora de una paciente con esclerosis múltiple a través del tratamiento con Prostegmina y terapia física; esto llamó la atención de Henry Kaiser, el cual empezó a investigar sobre Kabat y su metodología. Henry jr recibió el tratamiento diseñado por Kabat y Knott, notando una enorme evolución y mejora. Tras esto se abrió el primer centro del Instituto Kabat-Kaiser (KKI) en Washington en el que Kabat fue director médico; a lo que le siguieron tres nuevos centros en Oakland, Santa Mónica y Vallejo. En 1947, Herman y Margaret llegan al Hospital Comunitario de Vallejo, en el que se trataban pacientes con polio, esclerosis múltiple, lesiones en la médula espinal, problemas mentales y otras discapacidades.

En el transcurso desde 1947 hasta 1954, Kabat mediante sus estudios e investigaciones, logra entender el funcionamiento del sistema neuromuscular estableciendo las bases para el desarrollo de una terapia física que inicialmente se llamó “Facilitación Propioceptiva”. Durante estos 7 años, publicó más de 20 artículos. En el inicio de los años 50, recibió publicidad nacional debido a la expansión de su método por el continente. Al mismo tiempo, había algunos fisioterapeutas que criticaban su trabajo, al igual que el criticaba el trabajo de otros.

Desafortunadamente, la confluencia de las políticas anticomunistas y anti socialistas, hicieron que la empresa de Kaiser pasase dificultades. Fisioterapeutas y otros empleados, fueron acusados de tener relación con organizaciones de ambos bandos. Segun rumores de escalera, Kabat fue invitado a salir de la organización debido al sentimiento anticomunista de Kaiser en contraposición con el punto de vista y la actividad política de Kabat.

En sus últimos años de práctica, Kabat continuó diseñando intervenciones físicas y rehabilitaciones para pacientes con desórdenes neurológicos y aquellos con patologías discales. Al igual que en otras épocas, el diseñó enfoques terapéuticos basados en conceptos patofisiológicos que había aprendido cuando era estudiante del grado de fisiología. En sus últimas publicaciones, también hacía referencia a sus habilidades de diagnóstico físico. Herman Kabat se retiraría a mediados de los años 80 y moriría en 1995 con 82 años.

METODOLOGÍA

El método Kabat es la técnica más importante de facilitación neuromuscular propioceptiva. Con las técnicas de facilitación neuromuscular propioceptivas se pretende obtener respuestas neuromusculares específicas a partir de la estimulación de los propioceptores orgánicos. Para que un movimiento sea normal es necesario que se integre correctamente la información sensitiva procedente de receptores artrocinéticos (músculos, tendones, ligamentos y cápsulas articulares), exteroceptores (piel), el sistema nervioso central y la musculatura esquelética. Alguna alteración en alguno de ellos puede ocasionar movimientos desorganizados debido a la pérdida de la integración del movimiento.

Los movimientos voluntarios están ligados a un mecanismo de asociaciones musculares. Las técnicas de facilitación solicitan patrones cinéticos similares a una normal actividad motora logrando la reeducación neuromuscular de los movimientos. La facilitación se puede lograr aumentando la excitabilidad del sistema nervioso central debido a masivos estímulos periféricos o aumentar la conductividad de las vías nerviosas mediante el uso repetido de ellas.

Diferentes mecanismos neurofisiológicos:

• Resistencia Máxima Manual: Base de todas las técnicas facilitadoras, se aplica resistencia al movimiento voluntario para facilitar la respuesta muscular, que llega a ser máxima cuando la resistencia que opone es máxima. Contracciones isométricas, isotónicas y excéntricas • Reflejos: Se evita que el movimiento voluntario sea inhibido por reflejos dolorosos del grupo antagonista, y facilitado por reflejos de estiramientos y posturales • Irradiación: mediante la resistencia se consigue una respuesta contráctil de los músculos más débiles de ese mismo patrón cinético • Inducción sucesiva: Los antagonistas favorecen a los agonistas débiles. • Inervación recíproca: Inhibe a los antagonistas usando la resistencia contra la contracción de los agonistas del movimiento voluntario.

El método Kabat se fundamenta en una serie de principios básicos que usa técnicas tanto estimuladoras como relajadoras. Se fundamenta en los siguientes principios:

• Movimientos complejos (patrones de Kabat): Los patrones son movimientos globales con un componente diagonal y espiroideo combinando en su realización gestos en 3 dimensiones (flexión o extensión, abducción o aducción y rotación externa o interna) que se ejecuta alrededor de una articulación principal o pivot. Cada segmento corporal tiene dos diagonales de movimiento, y cada diagonal consta de 2 patrones antagónicos entre sí. Es importante remarcar que el movimiento se ejecuta desde el posicionamiento donde las fibras musculares estén en máxima elongación hacia el máximo acortamiento aprovechando toda la amplitud del movimiento ejerciendo la facilitación desde la parte más distal. • Resistencia Máxima: Los patrones se realizan con resistencia máxima manual para conseguir mayor potencia muscular y desencadenar mecanismos de irradiación e inducción sucesiva. • Contactos manuales: El lugar donde se realiza la presión es determinante para solicitar de forma correcta la dirección del movimiento y la intensidad de la respuesta. • Comandos y órdenes: Un componente importante lo conforma la incentivación verbal al paciente donde usaremos siempre las mismas órdenes (tirar, empujar, sostener). • Compresión y tracción: Mientras se ejecutan los patrones de movimiento a través del contacto manual se imprime compresión o tracción según convenga. • Estiramientos: Se busca incrementar la contracción muscular sincronizando la elongación de las fibras musculares a trabajar con el esfuerzo voluntario del paciente • Irradiación: Procedimiento por el que un músculo fuerte recluta a otro débil y sinérgico cuando hacemos que trabaje en resistencia máxima. También puede llamarse refuerzo.

A la hora de realizar los movimientos globales teniendo en cuenta todos los principios básicos podemos estimular o relajar la musculatura que se esté tratando en función de cómo se realizan las técnicas:

Técnicas estimuladoras • Contracciones repetidas: En reeducación de músculos débiles • Estabilización rítmica: Indicada para el inicio de la contracción de músculos débiles, se aplican sucesivamente resistencia a agonistas y antagonistas consiguiendo una contracción isométrica • Inversión lenta: La contracción isotónica de la contracción de la musculatura agonista es seguida inmediatamente y sin relajación del grupo antagonista. Existe una variante de inversión lenta con sostén donde entre la contracción de agonistas y antagonistas provocamos una contracción isométrica. Técnicas relajantes • Mantener relajar: En máxima amplitud articular se solicita una contracción isométrica procediendo a relajar tras la misma. • Contraer relajar: En máxima amplitud articular se deja relajar tras la contracción isotónica. • Inversión lenta con contracciones isométricas. (4) (5) (6) (7)

Existen 2 variables de patrones: • Patrones base: La progresión de movimientos es como se muestra a continuación pero sin incluir los movimientos de las articulaciones intermedias de los miembros (codo y rodilla) manteniéndolos en extensión. • Patrones quebrados: Incluyen la flexión y extensión de codo y rodilla.

Para una mejor comprensión de los patrones y de su progresión de movimientos vamos a utilizar la nomenclatura de E. Viel en la que asigna dos letras a cada patrón según la posición a la que venga y a la que vaya. (Primero la letra de la posición de la que parte y segundo la letra de la posición a la que llega). En el miembro superior se utiliza A,B,C y D y en el miembro inferior se utiliza A’,B’,C’ y D’. (8)

Todos los patrones se realizan con el paciente en decúbito supino y hay que tener en cuenta para la ejecución todos los puntos nombrados anteriormente.

Patrones de Miembro Superior:

• Flexión+aducción+rotación externa (Patrón B-A) Partimos del patrón antagonista en todos los patrones. Progresión de movimientos: 1. Extensión de pulgar: extensores largo y corto del pulgar. 2. Abducción de pulgar: abductor largo del pulgar. 3. Extensión de dedos y abducción de dedos: extensor común de dedos, extensor propio del 5º dedo, extensor propio del índice, interóseos dorsales, abductor del 5º dedo. 4. Extensión de muñeca: cubital posterior, radial corto y largo. 5. Desviación radial de muñeca: palmar mayor y menor. 6. Supinación del antebrazo: bíceps braquial y supinador corto. 7. Flexión de hombro: bíceps braquial, coracobraquial, deltoides anterior. 8. Extensión de codo: tríceps braquial, ancóneo. 9. Aducción de hombro: pectoral mayor. 10. Rotación externa de hombro: infraespinoso y redondo menor.

• Extensión+abducción+rotación interna (Patrón A-B) Progresión de movimientos: 1. Flexión del pulgar: flexor largo y corto del pulgar. 2. Flexión de dedos: flexores superficiales y profundos de los dedos y flexor corto del 5º dedo. 3. Flexión de muñeca: cubital anterior, palmar mayor y menor. 4. Desviación cubital de muñeca: cubital posterior. 5. Extensión, abducción y rotación interna del hombro: dorsal ancho, porción larga del tríceps braquial, deltoides posterior, subescapular y redondo mayor. 6. Flexión de codo: bíceps braquial, braquial. 7. Pronación del antebrazo: pronador cuadrado y redondo.

• Flexión+abducción+rotación externa (Patrón D-C) Progresión de movimientos: 1. Flexión del pulgar: flexor corto y largo. 2. Flexión de dedos: flexores superficiales y profundos de los dedos, flexor corto del 5º dedo, interóseos palmares. 3. Flexión de muñeca: cubital anterior, palmar mayor y menor. 4. Desviación cubital de muñeca: cubital anterior. 5. Supinación del antebrazo: supinador corto y bíceps braquial. 6. Flexión de hombro: deltoides anterior. 7. Abducción de hombro: supraespinoso, deltoides medio. 8. Rotación externa de hombro: infraespinoso, redondo menor. 9. Flexión de codo: bíceps braquial, braquial.

• Extensión+aducción+rotación interna (Patrón C-D) Progresión de movimientos: 1. Extensión y abducción de pulgar: extensor largo y corto del pulgar, abductor del pulgar. 2. Extensión de dedos: extensor común de los dedos, extensor del 5º dedo, extensor del índice. 3. Abducción de dedos: abductor del 5º dedo, interóseos dorsales. 4. Desviación radial de la mano: radial largo y corto, 5. Pronación del antebrazo: pronador cuadrado y redondo. 6. Extensión de codo: tríceps braquial, ancóneo. 7. Extensión de hombro: dorsal ancho. 8. Aducción de hombro: pectoral mayor. 9. Rotación interna de hombro: redondo mayor y subescapular.

Patrones de miembro inferior:

• Flexión+aducción+rotación externa (Patrón D’-C’) Progresión de movimientos: 1. Extensión de dedos: Extensor común, extensor propio del 1er dedo, extensor corto de los dedos, interóseos dorsales. 2. Inversión del pie: tibial anterior. 3. Extensión de rodilla: Cuádriceps. 4. Flexión de cadera: psoas, recto anterior, sartorio. 5. Aducción de cadera: aductores, recto interno. 6. Rotación externa de cadera: piramidal, cuadrado crural, obturador interno y externo, pectíneo.

• Extensión+abducción+rotación interna (Patrón C’-D’) Progresión de movimientos: 1. Flexión de dedos: flexor común largo de los dedos, flexor corto plantar, flexor largo del 1er dedo, interóseos plantares. 2. Eversión del pie: peroneo lateral largo, tríceps sural. 3. Extensión de cadera: isquiotibiales. 4. Flexión de rodilla: isquiotibiales. 5. Abducción de cadera: glúteo mayor y medio, tensor de la fascia lata. 6. Rotación interna de cadera: glúteo menor.

• Flexión+abducción+rotación interna (Patrón B’-A’) Progresión de movimientos: 1. Extensión de dedos: extensor común de los dedos, extensor del 1er dedo, extensor corto de los dedos, interóseos. 2. Eversión del pie: peroneo lateral largo. 3. Flexión de cadera: iliopsoas, recto anterior. 4. Extensión de rodilla: cuádriceps. 5. Abducción de cadera: tensor de la fascia lata, glúteos. 6. Rotación interna de cadera: glúteo menor.

• Extensión+aducción+rotación interna (Patrón A’-B’) Progresión de movimientos: 1. Flexión de dedos: flexor común de los dedos, flexor corto plantar, interóseos 2. Inversión del pie: tibial posterior, tríceps sural. 3. Extensión de cadera: isquiotibiales, glúteo mayor. 4. Aducción de cadera: aductores, recto interno. 5. Flexión de rodilla: isquiotibiales. 6. Rotación externa de cadera: piramidal, cuadrado crural, obturador interno y externo (9)

Su método también es aplicable a otras articulaciones como en los segmentos de la columna vertebral, pero las diagonales más relevantes son las de los miembros.

Ejecución por parte del fisioterapeuta: Para la realización de todos los patrones el fisioterapeuta debe estar en el mismo lado que el miembro que se va a tratar, una de sus piernas debe estar más adelantada que la otra haciendo que la línea de una pierna a la otra sea paralela a la diagonal que se va a realizar.

Patrones de miembro superior: • Patrón B-A: La mano caudal se coloca sobre el dorso de la mano y dedos para oponer resistencia, la mano craneal cuando haya habido suficiente flexión de hombro se introduce por encima del brazo para presionar el tendón del tríceps braquial y estimular la extensión del codo. • Patrón A-B: El fisioterapeuta rota usando sus piernas de pivote para colocar su mano caudal en la palma de la mano y dedos del paciente, con la mano craneal se presionará el tendón del bíceps para estimular la flexión de codo. • Patrón D-C: La mano craneal se coloca sobre la palma y dedos de la mano para guiar el movimiento, con la mano caudal se presiona el tendón del bíceps para estimular la flexión de codo. • Patrón C-D: La mano caudal se coloca en el dorso de la mano y dedos, cuando exista suficiente abducción de hombro se pasa el brazo craneal por encima de su brazo para presionar desde el interior por abajo el tendón del tríceps braquial para estimular la extensión de codo.

Patrones de miembro inferior:

• Patrón D’-C’: La mano caudal se coloca sobre dedos y pie estimulando la extensión guiando la dirección según la dirección y el sentido en el que se opone la resistencia máxima, conforme se flexiona la cadera la mano craneal estimula los aductores. • Patrón C’-D’: La mano caudal se coloca en la planta del pie para guiar mediante la resistencia máxima, con la mano craneal se presiona el tendón del bíceps femoral desde el lado interno para estimular la flexión de rodilla. • Patrón B’-A’: La mano caudal se coloca sobre dedos y pie para guiar el movimiento mediante la oposición, la mano craneal puede ejercer leve oposición en el muslo guiando el movimiento. • Patrón A’-B’: La mano caudal se coloca en la planta del pie para guiar el movimieto mediante la oposición de resistencia, la mano craneal estimula los aductores en el lado interno del muslo. (8)

Indicaciones: Neuropatías periféricas Patología del sistema nervioso central (parálisis, esclerosis múltiple, enfermedades degenerativas) Traumatología (amputaciones, debilidad muscular) Reumatología Ortopedia (prótesis, espondilitis anquilosante) Patología cardio-respiratoria Geriatría Medicina deportiva

Contraindicaciones: Existen pocas contraindicaciones, suele estar contraindicado en pacientes que refieran dolor de lesiones abiertas o estén pendientes de una intervención quirúrgica, también en pacientes con pérdida de conciencia que no sean capaces de acatar órdenes. (10)

¿POR QUÉ PASÓ A LA HISTORIA? Los conocimientos del sistema neuromuscular que obtiene Kabat mediante entrenamiento e investigación en un laboratorio de neurofisiología junto con los de otros especialistas en los cuales se basa y con quienes coopera, le permiten llevar a cabo lo que hoy en día se conoce como investigación traslacional. Es decir, utilizar los conocimientos de la medicina básica con el objetivo de entender la enfermedad desgranando su origen y su evolución, para prevenir y tratar cada tumor de forma específica.

Kabat insistió en que el conocimiento científico, revelado a través de la investigación científica, podría y debería traducirse en la práctica clínica. En particular, dirigió su misión hacia la investigación y la práctica clínica, con el objetivo de ayudar a quienes la profesión médica había abandonado en su mayor parte.

El método de Margaret Knott se basaba en la filosofía del Dr. Kabat. Los resultados prueban lo que actualmente conocemos como ciencia de la neuroplasticidad. Esto significa que tenemos que ser conscientes de la enorme capacidad que tiene el cerebro de reorganizar, de “unir de nuevo los cables” por decirlo de alguna manera.

Kabat obtuvo grandes resultados en la rehabilitación de pacientes con lesiones nerviosas; algo que hizo llamar la atención de Henry Kaiser. Tras seis meses estudiando sus métodos informaron a Garfield de su efectividad, algo que hizo que posteriormente este método se promocionase a nivel mundial mediante el nombre de método Kabat o método de facilitación neuromuscular propioceptiva.

Todo esto ha hecho que el método Kabat sea una de las técnicas neurológicas más utilizadas y mejor definidas en la actualidad con unos resultados exitosos.

PROS y CONTRAS

Pros: Es una técnica de gran eficacia en diversos campos de la fisioterapia en especial en la neurológica, la facilidad de la realización de la técnica y su poco coste al no necesitar de importantes equipos tecnológicos también ayuda a su utilización.

Contras: A pesar de que sus contraindicaciones son muy pocas, quizás de las más relevantes es el hecho de no poder utilizarla en pacientes que no sean capaces de seguir órdenes teniendo en cuenta que es una técnica muy utilizada en el ámbito de la neurología.

Su método basado en los patrones de las dos diagonales de cada articulación tiene gran cantidad de indicaciones y pocas contraindicaciones como tratamiento.

Mensaje de Kabat de hace más de 6 décadas que recoge los principios de la medicina física y la rehabilitación: “Es un pensamiento común que cuando una persona está en problemas tiene que recurrir a fuentes de fuerza sin explorar dentro de sí mismo para afrontar la crisis. Una persona que sufre de parálisis debe movilizar recursos internos no solo para realizar el ajuste psicológico necesario para eso, sino para luchar contra la parálisis y volver a ponerse de nuevo de pie. Hemos aprendido que las fuerzas inactivas de nuestro sistema nervioso central pueden ser estimuladas para hacer que los músculos paralizados vuelvan a moverse de nuevo y realicen su función una vez más. Entonces para nosotros, los poderes del cerebro no solo son reales, sino que son esenciales en la recuperación y rehabilitación. No hay duda alguna de que es el paciente el que recupera la función muscular y la habilidad de hacer cosas. Todas las técnicas, habilidades y conocimientos de los doctores, terapeutas, y otros miembros del equipo no pueden ayudar al paciente a menos que él mismo se esfuerce al máximo. Es su propio empuje lo que es terapéutico y beneficioso, el resto de nosotros podemos guiar y dirigir estos esfuerzos heroicos para asegurar que se consigue el objetivo en el menor tiempo posible. Todos estamos continuamente asombrados por el coraje y el celo que hacen posible que el miembro más importante del equipo se levante de las correas de sus botas y haga lo imposible: ¡El paciente!” (2)